Datum . . / . . / . . . . Plaats:
Voorletter(s): ....... Voor- en achternaam: .................................
Adres: ................................................
Postcode en
woonplaats: ................................................
Telefoonnummer(s): ................................................
E-mailadres: ................................................
Geboortedatum . . / . . / . . . . M/V
Verzekering: ................................................
Gezondheid/ Roken: ... Alcohol: ... Wondgenezing: ...  Zon-/daglicht: ... 
Medische geschiedenis
Medicatie: ...............................................
Allergie: ................................................
Overige bijzonderheden: ................................................
Hulpvraag: ................................................
Behandelplan

Behandeling: ................................................

Prijs per behandeling: .... Verwachte aantal: ....
Productadvies: ................................................

De behandeling
1.1. Tijdens het intakegesprek heb ik met de huidtherapeut de gewenste behandeling besproken. Ik ben ervan op de
hoogte dat bij het aangaan van deze behandeling de volgende voorwaarden en richtlijnen gelden;
1.2. Er is met mij gesproken over de aard, het doel en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling.
1.3. Ik begrijp dat de behandeling kan bestaan uit een serie behandelingen en de kostenstructuur is mij volledig uitgelegd.
Tijdens het intakegesprek wordt een schatting gemaakt van het aantal behandelingen. Ik ben ervan op de hoogte dat
het mogelijk is dat dit aantal hoger, dan wel lager, kan uitvallen.
1.4. Resultaten zijn afhankelijk van diverse persoonlijke factoren en verschillen per persoon. Ik begrijp dat er geen
garanties gegeven kunnen worden over het resultaat van de behandeling en dat er geen restitutie zal plaatsvinden.
1.5. Ik verleen Cosmetique Totale toestemming om foto’s te maken om het verloop van de behandeling te kunnen
vastleggen. De foto’s zijn uitsluitend voor intern gebruik en zullen zonder mijn toestemming niet worden gepubliceerd.
1.6. De huidtherapeut heeft mij geïnformeerd over de verschillende behandelmethodes en mijn verwachtingspatroon.
1.7. Absolute en relatieve contra-indicaties kunnen zijn: geschiedenis van (huid)kanker, operaties, lichtovergevoeligheid,
te gebruinde huid, stoornis in het immuunsysteem, infectiezieken, HIV, epilepsie, diabetes mellitus, pacemaker of
interne defibrillator, zwangerschap, verstoorde wondgenezing (keloïd), huidaandoeningen, koortslip, bepaalde
medicatie (roaccutane, hydrochinon, tretinoïne, antibiotica, antidepressiva etc.), permanente fillers en diepe
chemisch/mechanische peelings, botox en/of fillers in het behandelgebied in de twee weken voorafgaand aan de
behandeling. Ik zal deze contra-indicaties te allen tijde doorgeven aan mijn huidtherapeut.

Datum: …. / …. / …. Voor akkoord geparafeerd:


1.8. Middels ondertekening van deze overeenkomst verleen ik toestemming aan Cosmetique Totale om mijn
persoonsgegevens te verwerken in de administratie van Cosmetique Totale. Deze zullen uitsluitend worden gebruikt
voor doeleinden welke betrekking hebben op mijzelf en mijn behandeltraject.
2. Voor- en nazorg, huidreacties en complicaties
2.1. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat ik voorafgaand en na elke behandeling bepaalde richtlijnen in acht moet
nemen voor optimale resultaten en een veilige behandeling. Ik verklaar hierbij deze richtlijnen op te volgen.
2.2. Ondanks de professionele en zorgvuldige uitvoering, ben ik op de hoogte van het feit dat er altijd een kleine kans is
op complicaties. De mogelijke huidreacties na een behandeling zijn: roodheid, prikken, huidirritatie, kleine bultjes,
puistjes, een strakke huid, frosting, schilfering, vervelling, zwelling, pigmentverkleuringen, gevoeligheid voor de
elementen (zoals wind), verbranding, blaarvorming en/of korstjes.
2.3. Indien ik onzeker ben, twijfel over de huidreactie of een complicatie vermoed weet ik dat ik direct contact moet
opnemen met Cosmetique Totale (6 dagen per week tussen 08:30u en 17:30u bereikbaar via telefoon of e-mail). Ik
zal te allen tijde eerst contact opnemen met Cosmetique Totale, alvorens ik mogelijk overga tot contact met een
andere specialist, dan wel andere stappen onderneem welke betrekking hebben op mijn behandeltraject.
2.4. Indien ik ontevreden ben over de handelswijze van Cosmetique Totale en/of het behaalde resultaat dan zal ik, met
inachtneming van lid 2.3, Cosmetique Totale hierover informeren. Dit wijl Cosmetique Totale u op deze wijze
persoonlijk van een terugkoppeling kan voorzien, en samen met u het euvel in kwestie naar tevredenheid kan
afwikkelen.
3. Betaling en zorgverzekering
3.1. De kosten van de behandeling betaal ik ter plaatse contant (zoveel mogelijk gepast) of per pin.
3.2. Genoemde en besproken prijzen zijn geldig tot 1 jaar na tekenen van deze overeenkomst. Cosmetique Totale behoudt zich het recht voor om haar prijzen te indexeren. 
3.3. De factuur van de behandeling ontvang ik kosteloos per e-mail. Facturen worden indien gewenst per post verstuurd
(vanaf €2,50).
3.4. Ik ben zelf verantwoordelijk voor het indienen van de facturen bij mijn zorgverzekering. Op de factuur staan de AGB
code en het KP-nummer van de huidtherapeut (NVH lid) vermeld.
4. Annulering en niet nagekomen afspraken
4.1. Indien ik verhinderd ben, dien ik mijn afspraak minimaal 48 uur van te voren af te zeggen via telefoon, e-mail of
voicemail. Dit kan 7 dagen per week.
4.2. Bij niet tijdige annulering van de afspraak en/of wanneer de behandeling niet uitgevoerd kan worden omdat de
richtlijnen niet zijn nagekomen of mijn huid te gebruind is door zon, zonnebank of tanningspray wordt mij €45,-
consultkosten in rekening gebracht.

Toestemming
✓ Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen over de voorgenomen behandeling(en), de richtlijnen en deze
behandelovereenkomst. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.
✓ Ik heb de huidtherapeut van Cosmetique Totale op de hoogte gesteld van mijn gezondheid en medicijngebruik.
✓ Ik zal Cosmetique Totale minimaal 48 uur voorafgaand aan mijn behandeling op de hoogte brengen indien ik tijdens de
behandelkuur (nieuwe) medicijnen krijg voorgeschreven.
✓ Ik heb de aan mij bekende allergieën en overgevoeligheidsreacties op medicijnen en andere producten gemeld.
✓ Ik heb de richtlijnen ontvangen en verklaar hierbij mij aan de richtlijnen te houden.
✓ Ik verklaar hierbij Cosmetique Totale toestemming te verlenen mijn gegevens, zoals weergegeven in deze
overeenkomst, te verzamelen en te verwerken voor de daarvoor bestemde doeleinden. Ook verleen ik toestemming om
alle andere relevante informatie aangaande mijn behandeling (o.a. behandelstanden, afspraakdata, correspondentie en
foto’s) door Cosmetique Totale te laten verzamelen en te bewaren in mijn persoonlijke dossier.
✓ Ik heb dit formulier gelezen en verklaar hierbij met bovenstaande akkoord te gaan.

Naam:....................................................................... Cosmetique Totale BV: ..........................................
Handtekening*: ........................................................Handtekening:..........................................................
Datum: .....................................................................Datum: .................................................................... .
*Indien u jonger bent dan 18 jaar, is de handtekening van een wettige vertegenwoordiger (ouder/verzorger)
verplicht