Date . . / . . / . . . . Lieu :
Prénom et nom : ..................................
Adresse : ................................................
Code postal et
ville : ..................................................
Numéro de téléphone : ............................................. . ..
Adresse e-mail : ............................................. . ..
Date de naissance . . / . . / . . . . H / F
Santé/ Tabagisme : ... Alcool : ... Cicatrisation : ... Soleil/lumière du jour : ...
Antécédents médicaux
Médicament : ................................................
Allergies : ..................................................
Autres détails : ............................................... .
Votre problème de peau : ............................................... ..
Plan de traitement
Traitement : ..................................................
Tarif par séance : .... Quantité prévue : ....
Produits conseillés : .................................................. .
Le traitement
1.1. Lors du rendez-vous d'information, j'ai discuté du traitement souhaité avec le thérapeute de la peau. J'ai été mis au courant qu'en acceptant ce traitement les conditions et directives suivantes s'appliquent ;
1.2. La nature, le but et les résultats attendus du traitement prévu m'ont été expliqués.
1.3. Je comprends que le traitement peut consister en une série de séances et la tarification m'a été bien expliquée.
Lors du rendez-vous d'information, une estimation du nombre de séances a été faite. Je suis conscient que ce nombre puisse être supérieur ou inférieur.
1.4. Les résultats dépendent de plusieurs facteurs personnels et varient d'une personne à l'autre. Je comprends qu'aucune garantie puisse être donnée sur le résultat du traitement et qu'aucun remboursement ne sera effectué.
1.5. J'autorise Cosmetique Total à prendre des photos pour pouvoir suivre l'avancement du traitement. Les photos sont à usage interne uniquement et ne seront pas publiées sans mon autorisation.
1.6. Le thérapeute m'a informé des différentes méthodes de traitement et de mes attentes.
Date: …. / …. / …. Paraphe :
1.7. Les contre-indications absolues et relatives peuvent inclure : antécédents de cancer (de la peau), chirurgie, photosensibilité,
peau trop bronzée, trouble du système immunitaire, maladies infectieuses, VIH, épilepsie, diabète sucré, pacemaker ou
défibrillateur interne, grossesse, troubles de la cicatrisation (chéloïdes), affections cutanées, boutons de fièvre (herpès), certains
médicaments (roaccutane, hydroquinone, rétinoïde, antibiotiques, antidépresseurs, etc.), fillers permanents et peelings profonds chimiques/mécaniques, botox et/ou fillers dans la zone de traitement dans les deux semaines précédant le traitement.
Je m'engage à transmettre toute contre-indication à mon thérapeute.
1.8. En signant cet accord, j'autorise Cosmetique Totale à traiter mes données personnelles pour des raisons administratives. Celles-ci seront exclusivement utilisées à des fins personnelles en lien avec mon traitement.
2. Pré et post traitement, réactions cutanées et complications
2.1. J'ai été informé que je dois suivre certaines consignes avant et après chaque séance, afin d'obtenir des résultats optimaux et de recevoir un traitement fiable. Je m'engage à suivrai ces lignes directives.
2.2. Malgré l'exécution professionnelle et soignée, je suis conscient qu'il peut y avoir des complications. Les réactions cutanées possibles après un traitement sont : rougeurs, picotements, irritation cutanée, petites boutons, boutons acnéiques, peau tendue, glaçage, desquamation, gonflement, pigmentation, sensibilité au éléments (comme le vent), brûlures, cloques, croûtes.
2.3. En cas de doute sur une réaction cutanée ou si je suspecte une complication, je sais que je dois immédiatement
contacter Cosmetique Totale (joignable 6 jour sur 7 de 8h30 à 17h30 par téléphone ou par e-mail). Je contacterai d'abord Cosmetique Totale, avant d'éventuellement contacter un autre spécialiste ou prendre d'autres mesures liées à mon traitement.
2.4. Si je suis insatisfait de la manière de procéder de Cosmetique Totale et/ou du résultat obtenu, j'en informerai d'abord Cosmetique Totale, en tenant compte du paragraphe 2.3. Ainsi, Cosmetique Totale pourra vous répondre personnellement, pour régler le problème de façon satisfaisante pour les deux parties.
Date: …. / …. / …. Paraphe :
3. Paiement
3.1. Je paie la séance sur place en espèces (de préférence l'appoint) ou par carte bancaire.
3.2. Les tarifs mentionnés sont valables jusqu'à 1 an après la signature de cet accord. Cosmétique Totale se réserve le droit d'indexer ses prix.
3.3. La facture sera envoyée gratuitement par e-mail. Si vous souhaitez recevoir une facture par la poste, nous facturons des frais d'envoi
(à partir de 2,50 €).
4. Annulation et rendez-vous non honorés
4.1. En cas d'empêchement, je dois annuler mon rendez-vous au moins 48 heures à l'avance par téléphone, e-mail ou par messagerie vocale. (service possible 7 jours sur 7).
4.2. En cas d'annulation tardive du rendez-vous et/ou lorsque le soin ne peut être effectué, soit parce que les consignes ne sont pas respectées, soit parce que la peau est trop bronzée par le soleil, une lampe de bronzage, de la crème de bronzage ou du spray autobronzant, les frais d'un rendez-vous (35 €) seront facturés.
Je déclare sur l'honneur que :
✓ J'ai eu l'occasion de poser toutes les questions sur le(s) traitement(s) prévu(s), les lignes directrices et cet accord préalable et mes questions ont été répondues de façon satisfaisante.
✓ Le thérapeute de Cosmetique Totale est au courant de mon état de santé et de ma prise de médicaments.
✓ J'informe Cosmetique Totale au moins 48 heures à l'avance, si je dois prendre des médicaments (nouveaux) pendant le traitement.
✓ J'ai signalé, à ma connaissance, toutes mes allergies et réactions d'hypersensibilité à des médicaments et/ou à d'autres produits.
✓ J'ai reçu les lignes directrices et les respecterai.
✓ Je donne mon consentement à Cosmetique Totale pour collecter et traiter mes données personnelles aux fins prévues dans cet accord. J'autorise également Cosmetique Totale à collecter et conserver dans mon dossier personnel toutes les autres informations pertinentes concernant mon traitement (y compris les comptes rendus sur le traitement, les dates de rendez-vous, toute correspondance et photos).
✓ J'ai lu cet accord et je reconnais explicitement accepter les conditions de cet accord.
Nom :................................................ Cosmétique Totale BV :
Signature*: .................. Signature :.............
Date : ........................... Date: .....................
*Si vous avez moins de 18 ans, il est obligatoire de faire signer cet accord par un représentant légal (parent/tuteur)